Cd. de México   
       Código Promoción:     
             
        Nombre:  Apellido Paterno:  Apellido Materno:   
         
       Teléfono:  Día: Hora:    
         
       Email:        
             
           
       
      Dirección: Av. Vito Alessio Robles No. 39 P.B. Colonia Chimalistac Delegación Álvaro Obregón  
        *Esta evaluación aplica solo para la corrección de miopía, hipermetropía y astigmatismo